申诉人：（姓名、性别、出生年月日、住址等。如果申诉人正在服刑，还应当写明判刑情况和服刑的处所等）。

申诉人因_________一案，对_______人民法院________年____月____日（______）______字第______号刑事判决（或裁定），提出申诉。

请求事项：

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事实和理由：

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证据和证据来源，证人姓名和住址：

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此致

________人民法院

附：1.原审判决书（或裁定书）复印件______份

2.证据材料______份

                                                            申诉人（签名）

年    月    日