上诉人：（姓名、性别、出生年月日、民族、职业或工作单位、住址等）。

上诉人因_______一案，不服_______人民法院______年______月_____日（___）______字第___号刑事判决书（或裁定书），现提出上诉。

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上诉请求：

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上诉理由：

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此致

___________人民法院

附：证物_____件；书证_____件

上诉人（签名）

年   月   日