被告人________一案，________法院于________年___月____日以______号文第一审判决被告人____________________。我不服该判决，按照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十八条之规定，请求你院向________________法院提出抗诉。

         此致

____________人民检察院

                                             被害人（或其法定代理人）（签名）

                                                  年    月    日