附带民事诉讼原告：（姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业、工作单位、住址等）。

附带民事诉讼被告：（姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址等，出生年月日不详者可写明其年龄）。

诉讼请求：

————————————————————————————————————。

事实和理由：

  ————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————―――――――――――———————。

  证据和证据来源，证人姓名和住所：

————————————————————————————————————。

此致

__________人民法院

附：本诉状副本______份

附带民事诉讼原告 (签名)

年   月  日